Bulletin d’inscription – Challenge LPE Alpes

Bulletin d’inscription à recopier et envoyer à : lpedesAlpes@centcols.org

 

 

 

Challenge des cols routiers situés sur les Lignes de Partage des Eaux
« inter-mer »  des Alpes

 

BULLETIN D’INSCRIPTION

A recopier et retourner à lpedesAlpes@centcols.org

 

Date d’inscription                         :

NOM                                             :

Prénom                                         :

Sexe                                              :

Année de naissance                      :

Adresse postale                             :

Pays                                               :

Adresse internet                             :

N° de téléphone                             :

Langue(s) de communication         :

Membre CCC => N° de membre   :

Non membre CCC                          :

Club                                                 :

Notes/Remarques                            :

 

J’accepte que mon nom et le nombre de cols escaladés soient cités
dans les publications du Club des 100 cols        :                                      OUI     NON

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