Bulletin d’inscription – Challenge LPE Alpes

Bulletin d’inscription à recopier et envoyer à : lpedesAlpes@centcols.org

Challenge des cols routiers situés sur les Lignes de Partage des Eaux “inter-mer”  des Alpes

BULLETIN D’INSCRIPTION

A recopier et retourner à lpedesAlpes@centcols.org

Date d’inscription                         :

NOM                                             :

Prénom                                         :

Sexe                                              :

Année de naissance                      :

Adresse postale                             :

Pays                                               :

Adresse internet                             :

N° de téléphone                             :

Langue(s) de communication         :

Membre CCC => N° de membre   :

Non membre CCC                          :

Club                                                 :

Notes/Remarques                            :

J’accepte que mon nom et le nombre de cols escaladés soient cités
dans les publications du Club des 100 cols        :                                      OUI     NON